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保険ソクラテス公式ブログ

「告知義務違反」を疑われて知った医療保険の意外なルール

もぶ太です。この出来事のせいで痩せました。 僕は2年間好きだった女性に2秒で振られても2分で立ち直れた男ですが、今回ばかりは胃にきましたよ・・・。 タイトルのまんま、ケガで病院のお世話になったので医療保険の給付金を請求したところ、「アンタなんかルール違反してない?」と言われたんです。さらに、「支払いが可能かどうかは調査をもって判断する」と。 ルール違反というのは、保険に入るときの健康状態や過去の病歴に対する質問に嘘偽りなく答えるという契約(以下、告知義務と言います)に落ち度があったのでは、ということでした。告知義務とは、たとえばこんなものです。 (1)最近3カ月以内に医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがあるか。またその結果、検査・治療・入院・手術をすすめられたか。 (2)   過去2年以内に健康診断、がん検診、人間ドックを受け、異常を指摘されたことがあるか。 (3)   過去5年以内に病気やケガや検査で継続して7日間以上の入院をしたことがあるか。 (4)   過去5年以内に病気やケガで手術を受けたことがあるか。 (5)   過去5年以内に所定の病気で医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがあるか。 (6)   過去5年以内に(5)における別表に示された病気以外の病気やケガで7日間以上にわたって医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがあるか。 ※日本経済新聞 告知書の見方Q&Aより抜粋 一体どれに違反したというのか? これから保険に加入しよう、または見直そうと思っている人のためにも、今回の教訓をお伝えできればと思います。 《登場人物》 ・もぶ太(管理人) 僕。今回の被害者であり、自分に過失はない……ことはなかったけど非常に困った。 ・FPさん いつもお世話になっている人。保険に詳しくもぶ太の心強い味方で、非常に頼りになる。 ・新人ドクター 今回のきっかけを作ってくれた私的にA級戦犯。30代前半か。詫びとして焼肉おごってほしい。 ・調査員 告知義務違反を調べる要領を得ないおじさん。詫びとして満漢全席おごってほしい。 事の発端はうっかり新人ドクターにあり 僕は引用した例でいう(5)または(6)に該当する恐れがあるとのことでした。つまり、「過去5年以内に治療歴があんじゃねーか」と疑われていると。 どういうこと?!と、保険会社に提出した診断書をチェックしてもらったところ、『治療期間』の『初診』という項目に、今回の治療よりも以前のものが記入されているというではありませんか。 初診:平成24年●月~ 現在治療中 ←なにこれ? 第1回目入院:平成28年●月×日~●月×日 ←今回の治療期間(合ってる) 平成24年●月? そんな時期にケガなんてしてな……あ! そうなんです。すっかり忘れていたのですが、たしかに僕は4年前、ちょっとしたケガをして今回と同じ病院で治療を受けていたのです。これを忘れていたのは僕に非がありますが、入院はもちろん手術だってしていない単なるケガですし、「7日間以上にわたっての治療」なんて、とんでもない話です。 そもそも、なぜ今回の治療と関係のない4年前のケガを『初診』欄に書いたのか? 調べてもらったらこれ、新人ドクターの凡ミスというオチだったんですよね。先輩医師から診断書の作成を依頼された若先生が、今回の治療と無関係の治療データを見つけて何も考えずに転記したという。。。おいおい頼むぜ? 今回の治療と4年前の治療に因果関係がないのは明らかなのですから、保険会社さんも、 なーんて感じで済ませてくれればいいものを、 「関係ないとしても、4年前のケガが“告知すべき内容だったか”は調査する必要がある」 「もし告知に値する内容だった場合、ルール違反はルール違反なので保険契約は解除。ただし給付金は払ってあげても可」 といった展開になりまして、信頼のおけるFPさんにちょっと相談した次第です。  「7日間以上にわたっての治療」における意外な解釈 先述のとおり、もぶ太からすれば単なる軽いケガで、 “告知すべき内容”とは捉えていなかった(そもそも忘れていた)し、7日間以上にわたる治療なんて受けていないのですが、FPさんによると、この解釈には注意が必要だと。 保険会社が定義する「7日間以上にわたる」とは、初診から終診までの期間を指し、そこに通院回数は関係ないようなんですね。要するに、たとえばケガで診療を受け、薬を塗り、その8日後に傷の治り具合を見せに再診し「もう大丈夫」と言われた場合でも、約款上は7日以上にわたる継続した治療になるとのことなのです。 一般的に7日間以上といわれたら「7日間以上の連続した受療」、または「合計7回以上の実受療数」だと考えると思うのですが、他社の約款も複数閲覧したところ、保険の世界では感覚が異なる様子。しかも最近は保険業界の体制整備が進んでいるせいか、結構分かりやすく説明してありました。もぶ太が契約した当時の某社は細かく小さく書いてあったのに。 この定義でいくと僕はまるっとアウトになるな・・・と震えていたのですが、持つべきものは信頼関係のあるFPさん。そうした場合、契約者に特別な瑕疵はないという判例を見つけ出してくれました。 【参考】告知義務違反における故意又は重過失に関する裁判例の分析と検討 https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsis/2014/626/2014_626_107/_pdf 要約するとこうです。 告知すべき重要な事実の存在を忘れていることはあり得る話 ←実際に忘れてた 告知すべき重要な事実とは考えずに告知しないこともあり得る話 ←覚えていたとしても軽いケガだし言い出さなかったかも 告知すべき重要な事実が重大な疾病であるかが重要 ←軽いケガ その重大な疾病について被保険者に自覚症状があるかも重要 ←前に同じ 治療と告知(契約)までが時間的に近接しているか ←2年以上前 告知義務違反を故意や重過失だと証明するのは容易ではなく、基本的には消費者寄りに判断されるということなんですね。というわけで、いざ裁判になっても大丈夫だし、まあ相手さんも理解してくれるよね~♪くらいの気持ちで、調査会社の方の報告を待ったのですが……。 1度で済む作業を分割して行う調査員 この調査員さん、なかなかのくせ者で、わざとやってんのか?と思うくらい進展のない仕事をする人でした。調査員の活動は2週間毎に書面で送られてくるのですが、その内容に具体的な成果はなく、ただただこの人がとった行動履歴が送られてくるだけ。 「今日は整形外科の先生に書面で回答を求めたよ!」 「回答に対する再度の調査依頼を求めたよ!」 「再回答に対する再再の調査依頼を求めたよ!」 ほとばしる無能感。あまり上手いたとえが浮かびませんが、冬服一式を揃えるのに、「今日はコート!」「今日はマフラー!」「今日は手袋!」「うーん今日はヒートテックだ!」みたいな買い物に2週間に1度付き合わされている気分。いや冬終わるわい!!調査員は調査確認をすることで稼ぎになるのかと勘ぐりたくなるレベルでした。それとも調査ってこんなもんなの? 結果、初対面のときに 「問題ないと思いますよ~、ただちょっと時間がかかるかもしれません」と言われた「ちょっと」が、ふたを開けると8ヵ月にもなったのです。 最終的には、業を煮やした僕が保険会社に連絡し、 「これは問い合わせではなくクレームです」 「件の調査について、◯月◯日までに答えを出しておくように」 「回答を聞きに弁護士を連れて訪問する考えです」 とアクションをしかけた途端、何の事前報告もなく給付金が振り込まれたという尻つぼみなオチです。 こうした脅し(本気だったけど)がクリティカルにヒットしたのかどうかは分かりません。FPさんは、調査活動の終了と給付のタイミングが一致しただけだろうという見解で、確かにまあ、さすがに引き伸ばすネタがなくなっていたと思うので、頷けもします。 あまり良い方法ではなかったかもしれませんが、とにかく解決して良かった、そんな気持ちです。 今回の件から得た教訓は 保険会社との、面倒くさい、おそらくはお互いに良い気がしないやり取りを避けるためにも、今後は次の点に気をつけようと思います。書き出してみると当たり前のことなんですけど。 ・些細な疑問でも必ず解消しておく ネット販売の保険の場合、基本的には自分一人で契約を結ぶことになり、保険に詳しくないと分からない用語や言い回しが出てくると思います。少しでも「ん?」と感じたら、自分で調べてみるほか、カスタマーセンターにも確認し、疑問を解消しておくべきです。 ただ、今回のもぶ太のように、「ん?」という引っかかりもないまま契約するケースもあるため、信頼のおける専門家を側に置いておくのも大切だと思いました。 ・告知義務では正確かつ詳細に答える 告知書は、将来、契約希望者に起こるリスクの「唯一の判断材料」であるという理解が足りませんでした。質問されていないことに答える必要はありませんが、聞かれたことには不足なく回答してこそ、双方にとって良い結果が得られると思います。 事実、たとえば高血圧気味で治療中なら、「いつから治療を開始したのか」「治療を開始したきっかけ」「健康診断の結果」「服薬中の薬剤名」など、審査員が判断しやすい材料をそろえてあげた方が、曖昧な告知をするよりも審査に通りやすいそうです(専門家  談)。 もしも過去に戻れるなら、僕は告知し忘れたケガについて、診査員の人が引くくらいの詳細を書き込んで悦に入りたいです。 その他、 診断書には自分でもきちんと目を通す 調査員へのクレームは早めに 告知書や診断書など大切な書類は控えを取っておく 医師であってもミスはしますし、調査員にも当たり外れはあるでしょう(今回の人は本当に何だったのか)。また、大切な書類は必ずコピーを取っておき、何かあればすぐに応戦できるよう用意しておくほうが、心の安寧を乱されなくて良いです。 以上、告知義務を軽んじていたわけではありませんが、特に何も考えていなかったと言われれば、そうなります。大金が絡む契約ですから、「知らなかったもん」じゃ通じないこともあると、反省しています。

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厚生労働省新着情報

平成28年度医療の質の評価・公表等推進事業の申請受付について

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厚生労働省新着情報

ストレスチェック等の職場におけるメンタルヘルス対策・過重労働対策等

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向井幸一のブログ

感動

当社の高齢者住宅にはセラピー担当のくまこさんとでべこさんがいます。二人ともほぼ休みなく毎日、勤務してくれています。癒しの効果は入居されているお客様、ご家族、周辺事業者の皆様からも好評をいただいています。おっとりしたくまこさんと活発なでべこさんはいいコンビだと思います。くまこさんは社歴が永く先輩社員の躾もあって礼儀正しいですがたまに驚くような行動をとります。最も永く一緒にいる社員の姿を常に確認していますが姿がみえなくなると真剣に探します。先日、ドッグランにいった際に社員の姿がみえなくなると真剣に探して周囲の皆様を驚かせたとのことです。歩いていった先を眺めるくまこさんです。周囲のわんちゃんも関心を示しているようです。もっと確認しようと上り始めたようです。ひょっとしたら乗り越えようとしていたのかもしれませんね。かなり上ったようです。他のわんちゃんも驚いているようです。くまこさんは若くはないのでフェンス上りはきつかったと思いますが真剣なので気がついたら上っていたという状態だったようです。本当に忠実ですね。一生懸命なくまこさんとでべこさんには感謝の気持ちでいっぱいです。いつまでも元気にお客様、ご家族、周辺事業者の皆様、そしてスタッフを癒してくれることを願っています。

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証券会社ALL比較

新和証券 証券会社ALL比較

新和証券は新潟市に本店を持つ、唯一の地場証券です。新潟市周辺を地盤に地域密着営業を展開しています。株式、安心手軽な個人向け国債、毎月分配型投信、ライフサイクルを考えた変額年金保険など、新和証券では多くの商品を取り扱っています。

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保険ソクラテス公式ブログ

三度登場! プレジデント11.16号に漫画「ソクラテツの弁明」が掲載されました

もぶ太です。 突然ですが、皆さんの周囲には、平気で人をだます人や、裏切る人、また攻撃してくる人はいないでしょうか。 もぶ太は、ご覧のとおり温厚で人当たりもよく、たとえ理不尽なからみ方をされても笑い流して牛丼をかき込める鷹揚な男ですが、前述したような人が職場にいると少々やっかいだと思います。 「銀行員は一度バツが付くともうダメなんだ」と、『花咲舞が黙ってない』に登場する相馬健(演:上川隆也)が言うように、騙されたり、裏切られたりすることで自分のポジションが危うくなったら死活問題。業界や会社によっては二度と這い上がってこれない可能性をリアルに想像すると、呑気に増量している場合ではありません。そうした輩に対抗する術は、一通り身につけておくべきでしょう。 前置きが長くなりましたが、単にこれ↓を宣伝したかっただけです。 詳細な目次はこちら(※PRESIDENT Storeに飛びます)   こりゃびっくり!12.1号(2014年)、9.14号に続き、三度プレジデントさんに「ソクラテツの弁明」を掲載していただきました! 職場の問題児への対策法がメインテーマということで、「問題児の代表」としてソクラ哲がいろいろやらかすという企画です。今回は1ページだけでなく、1/2ページもののご依頼もいただいたことから、本数としては過去最高の11本を描かせていただきました。 もぶ太も本業のもぶキャラとしてちゃんと登場していますので、ぜひ発見していただけますと、もぶキャラ冥利に尽きます。 PRESIDENT (プレジデント) 2015年 11/16 号 posted with amazlet at 15.10.26 プレジデント社 (2015-10-26) Amazon.co.jpで詳細を見る   さて、ほぼ頓挫状態になっている本編の漫画ですが、年内には第3話をアップする予定です。……という告知をするのは何度目でしょうか。 覚えていませんが、「保険をもっと分かりやすく」のコンセプトを忘れず、かといって文字ばかりの説明的な展開にはせず、誰も真似しない誰にも真似できない漫画を更新していけたらと思います。 さいごに、実はもぶ太は作画担当から「描きにくい」なんて言われていまして、ひょっとしたら漫画に登場するのはプレジデントさんが最後になるかもしれませんが、ブログには居座り続けますので今後ともよろしくお願いします。  

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国民年金ブログ

国民年金と付加年金

自営業や農業の方、いわゆる国民年金の第一号被保険者の方、やはり老齢基礎年金だけでは不安もありますよね。 そのために、国民年金の第一号被保険者の独自給付というものがあります。 独自交付は、「付加年金」「寡婦年金」「死亡一時金」「脱退一時金」の四種類があります。 ここでは「付加年金」について取り上げてみたいと思います。 付加年金は、第一号被保険者であり、かつ、国民年金基金に加入していない人だけが加入できるものです。 付加年金に加入して、付加年金保険料月額400円を払うと、「付加年金を納めた月数×200円」が上乗せで毎年支給されるのです。 月額400円なんて微々たる金額と思われるか、そんなに払うの?と思われるかはわかりませんが、次の数字を見てください。 月に400円ですから、一年で付加保険料は4800円払うことになります。 一年間保険料を払っただけの人でも、受給のはじまる65歳から毎年、12ヶ月×200円=2400円の年金がもらえます。 付加保険料は、4800円支払っているわけですから、4800円÷2400円=2 要するに、二年で元が取れ、三年目からはプラスの金額になるのです。 そう考えると、かなりお得度は高いと思いますが・・・どうでしょうか? 老齢基礎年金だけでは不安だから増額したい・・・とお考えであれば、加入を考えられるのも良いと思います。 加入するには、社会保険事務所ではなく、市区町村役場が窓口ですので、お間違えなく。

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国民年金ブログ

国民年金基金制度とは

厚生年金基金は会社勤めをするサラリーマンやOLが加入するものです。 国民年金(老齢基礎年金)は基礎年金ですので厚生年金基金の加入者は国民年金も加入しています。 厚生年金基金加入者と自営業者や農業を営んでいる人など、国民年金(老齢基礎年金)しか加入していない第1号被保険者と比べると、将来、受給できる年金額に大きな差が生じてしまいます。 この年金額の差を無くそうと、第1号被保険者から上乗せの年金を求める強い要望があり、平成3年4月に国会審議を経て、厚生年金基金などに相当する国民年金基金制度が創設されました。 国民年金基金制度により第1号被保険者の人の公的年金は第2号被保険者が加入している厚生年金などと同様に国民年金(老齢基礎年金)と国民年金基金の2本建ての選択が可能となりました。 近年、日本人の平均寿命の高さは男女ともに世界でもトップクラスを誇っています。平成17年の調査では平均寿命が、男性が78.53歳、女性は80.49歳となっており、50年後には90歳を超えるのではという意見もあります。 そのため長い老後期間に備えての計画的な生活設計を立てる事が必要となります。 老後に必要な生活費は、平成17年の家計調査によれば、高齢者の世帯の支出は月額約27万円という調査結果が出ています。   しかし国民年金(老齢基礎年金)だけではその受給金額の半分にも満たなくなる計算になります。 そこで第1号被保険の加入者が国民年金基金制度を利用し、公的年金を2本建てにする事で、受給する年金額を少しでも補う事が出来る様になります。

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国民年金ブログ

国民年金の免除制度について

昨今の「国民年金問題」の話題で、国民のどれだけ多くの人が不安を抱えたかわかりません。 生活にもろ影響してくるお金の問題ですから、格差社会と呼ばれる今、低い階層にいる人間にとって不安になるのは当然です。 必死で払ってきた保険料を未納扱いにされては、たまったものではありません。 そこで出てきたキーワード「未納」ですが、同じ支払わないでも、「未納」「免除」では大きな違いがあるのを知っておきましょう。 まず、国民年金保険料納付の「免除」には「法廷免除」と「申請免除」の二種類があります。 法廷免除は、生活保護などの扶助を受けている、1級、2級の障害年金を受けている場合です。 申請免除は、所得が少なく経済的に困っている、障害者または寡婦で所得が少ない、天災、失業で保険料の納付が困難です。 これらの理由を申請すると、所得審査により、国民年金保険料が全額または半額免除になるものです。 「全額免除」を受けた場合には、老齢年金を受け取るための受給資格期間に入ります。 「半額免除」の場合は、保険料の半額を納めれば受給資格期間に入ります。 「未納」の場合は、受給資格期間には入りません。 受け取る老齢年金の金額も、免除、半額免除であれば、率は下がりますが計算されます。 しかし、「未納」の場合は計算されません。 そして、「未納」であると障害基礎年金、遺族基礎年金も受給されないことがあります。 どう頑張っても、国民年金保険料を納めるのが困難であるときは、「免除制度」を利用できることを知っておきましょう。

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